网络问诊病例：

基本信息：

男 37岁

疾病描述：

双肺多发小结节，较大者位于左肺下叶，属磨玻璃结节，最新ct显示该结节密度不均匀，实性较高的中心密度约-300hu，整体平均密度高于-500hu。CT一共有四次，第一次：2019.10 ；第二次：2020.08；第三次：2021.09；第四次：2022.06。

希望获得的帮助：

1）推断结节性质 2）给到手术或随访建议 3）若手术，提示手术方式，切除部位。4）术后肺功能。

图像展示与分析：

先看2022年6月的病灶截图：

病灶1：左下叶后基底段混合磨玻璃结节，轮廓清，密度不均，表面不光。感觉像原位癌，当然腺泡型浸润性腺癌也有可能这样的影像表现。由于病灶小，较难确定。

病灶2：左下叶前内基底段结节，此层看也似乎是混合磨玻璃，但病灶小，不可靠，不典型增生或有可能，但也不一定。

再看2019年10月时的同样位置：

病灶1，大小好像相仿，没有显著变化。密度那时候稍微模糊点，轮廓也是清的。

病灶2，感觉密度略高于现在，边上不是特别清爽

再看连续层面：

病灶2：微小结节，靠纵隔侧密度较高，似血管贴边，整体轮廓不太清楚

靠纵隔侧确实是血管，那么结节甚小，大概仅1毫米略多点

边上的微小血管

病灶1：边略模糊的结节

部分区域密度较高，整体轮廓较清

有血管进入，病灶密度较高，膨胀性差，不是圆形或类圆形的，有点偏长方形的形状

有微血管进入，偏长条，边似乎略糊

偏长条状

最关键的是当初邻近区域有炎症：

绿色圈起来的范围内，左下叶大片模糊的磨玻璃影，较为分散，轮廓欠清，密度不均，符合炎性表现。

我的回复：

先看2022年6月的片子时，感觉左下叶红色圈起来的像原位癌，桔色圈起来的像不典型增生可能性大些。但回顾2019年的片子，当时有肺炎，如绿色圈起来的范围内都是炎症性的，那时候这两个病灶也有，但红色这处当时瘤肺边界模糊点，桔色这处密度比现在感觉要高点，又结合当时炎症过，所以总体看来，桔色的考虑慢性炎性结节可能性大；红色的虽不能除外原位癌，但也无法除外炎性，至少风险应该不算高，如果再随访下也可以的。若手术，红色的要后基底段切除，桔色的要前内基底段切除，就留下外基底段与背段感觉有些孤立；若均楔形切除也是可以的，但若均是炎性，则不划算，我个人意思仍是风险不大情况下，再观察下，反正危险不大嘛！

感悟：

其实我在大部分病例分析中不断强调的是“风险大小”。如果风险不高，随访进展缓慢或无明显进展，其实我们不必纠结于它最后是什么性质，只要它不进展，我们就能随访；而若风险较大，延误是会导致不良后果的，我们则即使大概率是良性，仍需要提高警惕，该出手时就出手，因为迟疑会导致治疗机会的丧失。有兴趣的朋友建议再读一篇我的这篇微信文章：个人观点（2022.2.26）：肺结节治疗新视角–淡化病理类型，以风险大小决定治疗指征。这里需要说明的主要是针对肺结节，影像特征不典型，或病灶还较小，良恶性难定的时候。我的意思是只要区分“能随访”与“不能随访”，而不要盯着良性还是恶性（包括腺体前驱病变或微浸润性腺癌，也可包括浸润性腺癌的低危亚型）。

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