刚度过了一个8错的周末，看电影、喝奶茶、撸串、逛街......美滋滋，体验感贼强。

今天一上班，又不得不承认保险真的是很难有体验感的产品。

不出险的话就一个合同放在那。

没有体验感，我们如何才能切身了解各险种的意义呢？

那今天就以案说险，通过一个案例看看保险怎么赔。

一、案例分析

2010年3月，李华（化名）买了一份保额10万元的重疾险，每年缴费8220元，交10年。

2017年4月，李华被机器绞伤，出院诊断为：双上肢开放性骨折并血管、神经、肌腱损伤、缺血坏死等。

2017年10月，司法鉴定所鉴定：李华左腕关节僵硬，活动功能受限，手掌及手背肌肉萎缩，第1-5指屈曲畸形，功能障碍，右上肢完全缺失、功能丧失。

于是，李华向保险公司申请“多个肢体缺失”和“瘫痪”的重疾保险金10万元，遭到拒赔。

原因为：出险情况不在保障范围内。

交了快6万保费，伤得这么严重，一分钱不赔，保险都是骗人的？

于是，李华将保险公司告上法庭。

法院观点为双方签订的《重大疾病保险条款》中第4条明确约定：

多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致2个或2个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离

瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊或意外发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意活动

按照约定，李华伤情并不符合，所以法院不予支持。

李华不服判决，认为条款对于多个肢体缺失、瘫痪的定义有争议，应作出有利于被保险人的解释，上诉至中级人民法院。

二审仍然认为不存在争议，驳回上诉，维持原判。

二、争议点

这起案件的争议点很好理解。

被保险人：李华伤得很重，很可能以后都丧失劳动能力，丧失经济来源，希望获得一笔赔偿维持生计。

保险公司：保险条款中对于“多个肢体缺失”和“瘫痪”的定义非常清晰，不在保障范围内自然不会赔偿，不存在恶意拒赔。

并且，多个肢体缺失和瘫痪这2项定义，并不是保险公司空口白话制定的，而是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的。

我们来看看四肢关节的示意图：

如果要满足多个肢体缺失的赔付条件，就必须2个或2个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

注意这3个要素：

2个或2个以上肢体

自腕关节或踝关节近端以上

完全性断离

也就是说，至少是2只手从腕关节以上断离/2只脚从踝关节以上断离/1只手从腕关节以上+1只脚从踝关节以上断离，才能达到多个肢体缺失的赔付条件。

没有完全性断离，哪怕是功能全部丧失，也不予赔付。

而李华的伤情右上肢完全缺失，不满足2个或2个以上肢体断离的要素。

所以，不在赔付范围内。

当然，李华的保险是在2010年买的，那时候的重疾险基本不存在轻症概念。

如果这种情况发生在现如今，哪些保险能赔？保险怎么赔？

三、保险怎么赔？

我们主要从重疾险、医疗险、意外险、定期寿险分析一下保险怎么赔。

1.重疾险

那时候的产品很少有轻症的概念，就如李华买的保险，重疾肯定赔不了。

但放到现在，轻症十分普及，多个肢体缺失对应的轻症为单个肢体缺失，重疾险就能赔。

比如超级玛丽5号，将单个肢体缺失划分为中症，定义如下：

可以赔付60%，50万保额便可赔付30万，且豁免后续保费，保障依旧有效。

由此也可以看出，重疾险更多意义还是在于丧失工作能力后的经济补偿。

保额太低，并没有太大意义。

2.医疗险

治疗期间内合理且必需的花费、超过免赔额部分都能赔！

如果李华配置了医疗险，那么他至少在治疗期间的费用是不用担心的，可由保险公司进行报销。

看到很多人，就说重疾险好，完全不care医疗险。

如果像李华这样达不到重疾赔付要求，又没有医疗险，就意味着他既要承担治疗费用，又要忧愁于未来断了经济来源的生活。

双重打击，更为致命。

根据这个案例，也能证明小鹿一直以来的理论：优先配置医疗险，再配置重疾险。

身体健康状况好的，选百万医疗险

身体健康状况不好或高龄，选惠民保

3.意外险

能赔！

意外险是以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。

意外的要素，在于外来的、突发的、非本意的、非疾病的， 只有同时符合这4个条件才叫意外。

对于伤残，意外险是根据伤残等级按比例进行赔付。

其中，意外伤残保险金=意外伤残保额*伤残等级对应给付比例。

1级伤残，给付比例100%

2级伤残，给付比例90%

...

10级伤残，给付比例10%

比如大护甲2号意外险，对于李华的情况可判定为5级伤残，赔付60%。

大护甲2号意外险100万保额，一年仅需299元。

100万保额赔付60%，即为60万，但如果只买10万保额，仅能赔付6万。

对于李华这种右上肢完全丧失，6万元实在是杯水车薪。

所以，意外险的核心意义在于伤残保障。

4.定期寿险

定期寿险，就是在保险期间内，以被保险人的身故/全残为给付条件的人身保险。

以华贵大麦2021定期寿险为例，全残定义如下：

可见李华并未达到全残标准，所以定期寿险无法赔付。

但根据一组2020年保险公司理赔大数据可以发现：非疾病身故占比16%，疾病身故占比84%。

疾病身故理赔远远多于非疾病身故。

作为家庭顶梁柱，房贷、车贷、子女教育、父母供养等等都压在身上，如不幸因疾病身故，定寿能能解决更大问题。

当然，前提是做足保额。

重疾险、医疗险、意外险、定期寿险，每个险种都在自己的领域发挥不同的作用，不可一概而论。

所以，在买保险前一定要清楚了解自己的需求，明白自己想买的保险到底是保什么。

保险是一种特殊的金融商品，不可盲目种草哇！