12 月10 日，ARB 先锋学院—微量白蛋白尿（MAU）全国专家交流会在北京召开。北京大学人民医院孙宁玲教授担任会议主席，与会专家聚焦高血压伴糖尿病人群，从指南到临床实践，探讨了MAU 筛查的重要性、对MAU 的预防干预等热点问题，并对中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测项目予以了详细介绍。

孙宁玲教授

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高血压合并糖尿病

陈源源教授

北京大学人民医院陈源源教授首先从心脑血管风险的角度强调了血压管理的重要性。据中国疾病预防控制中心报告，2010 年中国成人中高血压患病率达33.5%。50%~75%的卒中、40%~50%的心肌梗死发生与血压升高相关。收缩压平均升高10 mmHg，致死性心肌梗死、卒中风险分别升高31%和53%，重度高血压患者终末期肾病的发生风险为血压正常者的11倍。然而，我国高血压患者的管理较亚洲其他国家以及美国、加拿大差距显著。荟萃分析显示，收缩压降低10 mmHg 和（或）舒张压降低5 mmHg，冠心病和卒中风险分别降低22%和41%。VALUE 研究中，降压达标者多种心脑血管事件的发生风险均显著低于未达标者。

合并糖尿病则危害更重。有研究显示，糖尿病患者发生心血管疾病（CVD）的风险较无糖尿病者升高近2倍。高血压与糖尿病常并存。在2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南中，高血压一旦合并糖尿病即为高危，中国指南则将高血压合并糖尿病直接归为极高危。有研究报告，糖耐量异常合并高血压患者的校正后CVD风险显著增加[比值比（OR）=2.41]，糖尿病和高血压同时存在使风险增加3.34倍。ADVANCE研究中，控制血压可明显降低糖尿病患者的微血管和大血管事件。欧美指南和中国高血压防治指南均强调，要重视高血压合并糖尿病这一高危人群。

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高血压伴糖尿病：重视MAU价值

党爱民教授

北京阜外医院党爱民教授指出，MAU 对CVD有重要意义，可预测CVD 亚临床改变和心血管事件。MAU 出现常提示动脉粥样硬化性CVD的病理生理过程已启动。CRONOS-ADM 等多项研究显示，MAU 与冠脉粥样硬化严重度和亚临床靶器官损害程度显著相关。大量研究证实了蛋白尿对心血管风险的敏感预测价值。2014 年美国糖尿病学会（ADA）、美国心脏学会（AHA）联合声明指出，MAU 是糖尿病中心血管事件预测价值最高的因素之一。

《高血压与糖尿病患者MAU的筛查干预中国专家共识》推荐，首选尿白蛋白/肌酐比值（ACR）作为蛋白尿检测方法。ESC/欧洲糖尿病研究学会（EASD）在指南中强调，对伴糖尿病患者，需检测尿蛋白排泄率（UAE）以进行心血管风险分层。MAU 早期筛查极为重要。有研究证实，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可显著降低高血压伴糖尿病患者MAU 发生风险达25%。多项大型临床研究已证实了ARB对MAU的防治作用。

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中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测活动结果

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背景

高血压患者的MAU检出率达18.6%。对我国2型糖尿病合并高血压患者调查发现，MAU检出率为43%。MAU 检测至关重要，有助于发现早期肾脏损害，为心血管高危患者危险分层与制定个体化干预策略提供依据。然而，MAU作为诊断工具的价值被低估。国内外指南均强调MAU的检测，而临床医生未对MAU予以充分。

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结果

中国医疗保健国际交流促进会发起了中国高血压患者MAU规范检测活动，旨在强化MAU早期筛查和早期干预意识、规范检测流程、提升CVD防治水平。孙宁玲教授介绍了一、二期项目结果。

研究纳入患者71749例，其中单纯高血压占73.1%，高血压伴糖尿病者为15.5%。在尿白细胞（-）的60778 例患者中，MAU检出情况为：尿ACR 30~300 mg/g者59.6%，尿白蛋白（ALB） ≥30 mg/L 者47.0% ，ALB≥80 mg/L 者27.4%。伴糖尿病患者中MAU检出率与单纯高血压患者中存在差异（图1）。

高血压伴MAU 患者中，有43.0%未应用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI），在应用RASI的患者中单药和联合治疗的比例为41.5%和58.5%，伴糖尿病患者中未用RASI者占33.1%。高血压伴糖尿病患者中，ACR 30~300 mg/g、ALB≥30 mg/L和ALB≥80 mg/L者未应用RASI比例为33.5%、32.9%和31.9%。

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临床启示

孙宁玲教授指出，该项目带来如下启示。

首先，对高血压伴糖尿病患者筛查MAU 至关重要。有研究报告，出现MAU者发生心血管死亡的风险较无蛋白尿者显著升高[相对危险（RR）=3.16]，MAU为心血管事件独立危险因素。ACR 每升高0.4 mg/mmol，心血管风险增加5.9%。荟萃分析显示，合并MAU者心血管死亡和全因死亡风险升高57%和65%。2013年中国2型糖尿病指南中，蛋白尿和血压同样被列为糖尿病患者综合管理目标。国内外指南、共识强调对高血压伴糖尿病患者常规检测尿白蛋白。

其次，及早检测MAU非常必要，利于改善预后，且MAU尽早达标可降低心血管事件风险。有研究报告，接受检测发现MAU的糖尿病患者事件发生率显著低于未接受蛋白尿检测者。LIFE研究中，接受ARB治疗的高血压患者，尿白蛋白排泄率越早降低，心血管事件风险越低。

第三，提高RASI使用率有重要意义。欧美多部指南指出，RASI应作为高血压伴糖尿病患者起始降压用药。一项系统综述和网络荟萃分析显示，RASI较其他降压药显著降低进展至大量蛋白尿的风险达30%，且作用独立于降压之外。

第四，应用足剂量ARB 可获益。IRMA 2 研究报告，对高血压合并糖尿病并伴MAU者，厄贝沙坦足剂量（300 mg）有效降低UAE、恢复正常白蛋白尿（图2、图3），校正基线MAU和治疗后血压后，其糖尿病肾病风险较安慰剂组显著降低达68%，提示全剂量厄贝沙坦的肾脏保护独立于降压作用之外。

第五，MAU检测还可带来其他获益，例如，提高患者随访频率、增加患者对指南推荐用药的依从性。

总之，高血压、高血压伴糖尿病患者MAU检出率高，及早检测MAU、尽早达标可改善预后。RASI 对MAU控制效果好，应提高中国高血压患者RASI的使用率。多项研究证实，当ARB足剂量应用时才能更有效发挥靶器官保护作用。MAU检测方便医生更好地管理高血压患者，提高患者依从性。

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参与体会

吴镜教授

成都市第三人民医院吴镜教授分享了参与中国高血压患者MAU规范检测活动的体会。

首先，对高血压伴糖尿病微量白蛋白尿的发生情况有了切身体会。其次，现实与指南仍存在差距。尿蛋白重要性已在多部指南中获肯定，然而，临床中对MAU意义仍认识不足，医生度不够，其临床管理仍须加强。第三，对MAU的干预包括干预危险因素（降压、降糖、降脂）以及通过阻断肾-血管紧张素-醛固酮系统直接控制MAU。正如有研究提示，对蛋白尿的管理应越早越好。MAU的筛查结果应作为指导高血压伴糖尿病患者后续管理的起点。最后，在依从性方面，通过参与该项目对MAU进行检测，临床医生对患者给予了更好的管理。

总之，从指南到临床实践，吴镜教授体会到，高血压以及伴糖尿病患者的MAU 阳性率高，不容忽视。应积极筛查和管理蛋白尿，有助于提高患者管理水平、改善预后。对出现MAU的高血压伴糖尿病患者，尽早应用RASI可降低患者的心肾疾病风险。（志文整理）