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体液中水和钠总是同时存在的。失水或水过多必然影响钠浓度，导致血浆渗透压改变：反之，钠过少或钠过多又导致血容量的改变。在临床上常将水钠代谢失常分为容量障碍（失水和水过多）和渗透压调节障碍（低钠和高钠血症）两大类型。

脱水的症状、诊断及对策

患者可因为不同的原因出现失水，失水有三种：高渗性失水、等渗性失水、低渗性失水。根据失水的情况，可将其分为：轻度失水，失水量占体重的2%（<3%），除低渗性失水外，均感口渴。中度失水，失水量占体重的3%-6%，口渴加重、烦躁、软弱、皮肤弹性减低、黏膜干燥、心率加快、尿最减少、血压偏低、可有直立性低血压。重度失水，失水量占体重的6%以上，皮肤弹性明显减低、低血压甚至休克、氮质血症甚至急性肾功能衰竭，可有神经精神症状，表现为不同程度的意识障碍。

症状：高渗性失水的临床特点是口渴、尿少、面部潮红，神经精神症状以幻觉、狂躁、谵妄为突出。低渗性失水的临床特点是无口渴感而常有恶心、呕吐、四肢麻木、肌肉痉挛（以腓肠肌为明显）。神经精神症状以意识淡漠、晕厥、木僵以至昏迷为突出。

诊断：需要检查血钠、血钾、血糖、尿素氮、24小时尿量、尿比重、尿钠、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（HCT）、血细胞平均体积（MCV）。①高渗性失水：血钠>145mmol/L，血浆渗透压>320mOsml/L，尿量减少而比重增高，尿钠增高或正常，MCV缩小，Hb上升。②等渗性失水：血钠及血浆渗透压正常，尿量减少，尿钠正常或减少。③低渗性失水：血钠<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L。轻度失水尿量正常，中度和重度失水尿量减少，尿比重低，尿钠明显减少，MCV增大。

治疗：脱水的患者需要进行补液，需要从补液量和补液种类去考虑。

补液量：补液总量包括已丢失的液体量和继续丢失的液体量，已经丢失的液体量根据下面的方法计算，继续丢失的液体量包括每日生理必需的液体量约1500ml和继续发生的病理丢失，如呕吐、肠引流液、大量出汗、肺呼出等。

已丢失液体量的四种计算法，如下。

补液种类：（1）轻度失水一般补充0.9%氯化钠溶液或复方0.9%氯化钠溶液，机体可通过自身调节功能纠正代谢紊乱。中度以上失水则应按失水类型补液。（2）高渗性失水:可经口、鼻饲者直接补水。经静脉者，开始给予5%葡萄糖溶液静脉滴注待血钠回降，尿比重降低，可静脉滴注5%葡萄糖0.9%氯化钠溶液。血浆渗透压>350mmol/L。或血钠>150mmol/L者，初时可用0.45%氯化钠低渗液，以血钠下降每小时0.50mmol/L为宜，血钠降至140mmol/L为目的。以下配方可供参考：5%葡萄糖液1000ml+生理盐水500ml+5%碳酸氢钠液40ml。（3）等渗性失水：以补充等渗溶液为主。常用的0.9%氯化钠溶液，其Na+、Cl-浓度均高于血浆，为避免引起高氯性酸中毒，可用0.9%氯化钠溶液1000ml，加入5%葡萄糖液500ml及5%碳酸氢钠100ml配成溶液，其中Na+、Cl-、HCO3-浓度与血浆近似。

水肿的病因、诊断及对策

病因：以下情况如不限制水摄入时，均可能发生水过多。（1）ADH过多。（2）肾排水功能减低。（3）肾上腺皮质功能减退症。

诊断：（1）有引起ADH分泌过多、肾排水功能减退及肾上腺皮质功能减退诸因素而又补水过多的病史。（2）临床表现：①慢性水过多及水中毒：轻者仅有体重增加。当血浆渗透压低达260mmol/ L（血钠125mmol/ L）时，患者可有疲乏、嗜睡及食欲减退、恶心呕吐、皮肤湿润及肿胀感。血浆渗透压低达240mmol/ L（血钠115-120mmol/ L）时，头痛、焦躁不安、唾液及泪水增多，腱反射减弱甚至消失，血浆渗透压低达230mmol/ L（血钠110mmol/L）时，可有偏瘫、惊厥和昏迷。神经精神症状明显者，称为水中毒。②急性水过多及水中毒：起病急，主要由脑水肿所致。可有各种神经精神表现直到脑疝发生，可伴肺水肿及软组织水肿，本症与低钠的程度及持续时间密切相关。（3）患者有水过多的病史及临床表现。血浆渗透压、血钠下降，但尿钠>20mmol/ L，Hb、HCT、MCHC均减低。

治疗：轻症者禁水，进干食，每日可失水约1500ml，多可自行恢复。重症者（如惊厥、昏迷时）应立刻纠正低渗状态。可慎用高渗溶液。例如，用3%氯化钠溶液，一般剂量每千克体重5-10ml。紧急时可先按每小时血钠上升1-1.5mmol/L的速度，静脉输入3%氯化钠液，迅速提高血钠5-10mmol/L，症状稳定后以每小时血钠上升不超过0.5mmol/L的速度继续输入，直到血浆Na+达120mmol/L。此后应在数天内使血钠逐渐恢复正常。在输入3%氯化钠溶液过程中，如出现血容量过多、心肺功能不全时，应立刻使用袢利尿药呋塞米，20-60mg，每日分3-4次口服；重症者可20-80mg，每6小时静脉注射。脑水肿时应使用地塞米松及脱水药。此外，应注意补钾、纠酸及抗惊厥。

本文内容节选自余学峰教授主编的《内分泌代谢疾病诊疗指南（第3版）》（科学出版社），想了解更多请扫码进入医脉通微店购买。