导语：人们越来越多地认识到非肾素依赖性、不完全可抑制性(原发性)醛固酮分泌过多是高血压的一个病因，但该病仍然存在漏诊；据估计，人类中5%-13%的高血压由该病引起。自Conn于1954年首次报道醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)后，人们已经报道了PA的多种亚型。

一、导致原发性醛固酮增多症（PA）出现的因素是多样的，其病理也比较复杂

1、病理生理

虽然醛固酮最初会导致水钠潴留，但之后会在数日内出现自发性利尿(称为醛固酮逃逸)，使排出量与摄入量相当，并在一定程度上降低细胞外液容量使其趋于正常。这一反应由容量扩增所诱导，因为醛固酮逃逸通常发生在个体的体重增加大约3kg之后。目前尚未完全明确逃逸现象的机制，但至少有3个因素可能发挥了重要作用：血容量过多导致心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)分泌增加；介导远端小管钠重吸收的噻嗪类敏感性Na-Cl协同转运蛋白丰度降低；压力性利钠作用。相比之下，醛固酮敏感性集合管钠通道的数量似乎没有变化。

2、原发性醛固酮增多症的病因

PA最常见的病因包括：双侧特发性醛固酮增多症[或特发性肾上腺增生症(idiopathic adrenal hyperplasia, IHA)，60%-70%]、单侧APA(30%-40%)。其次常见的包括：单侧肾上腺增生或原发性肾上腺增生症(主要由单侧肾上腺球状带的小结节或大结节增生引起)。此类患者的临床表现和结局与APA患者相似。

1型家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism, FH)又称糖皮质激素可治疗性原醛症(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)，由CYP11B1/CYP11B2嵌合基因导致；2型FH(家族性APA和/或双侧IHA)，由CLCN2种系致病性变异导致；3型FH，由KCNJ5种系致病性变异导致；4型FH，由CACNA1H种系致病性变异导致；PA伴癫痫发作和神经系统异常(primary aldosteronism with seizures and neurologic abnormalities, PASNA)，由CACNA1D种系致病性变异导致。

二、全面的检查，是迈向康复不可少的一步，而确诊原发性醛固酮增多症，更是需要一系列检查

1、病例筛查检测

应检测原发性醛固酮增多症患病率相对较高的患者群体。检测PRA(或PRC)及PAC要求在早晨对下床活动后的患者取坐位采血。初始评估应包括：确定PRA或PRC受抑制[PRA<1ng/(mL·h)；PRC低于参考范围下限]，并确定PAC相对于PRA过高[通常>15ng/dL(416pmol/L)，但可低至10ng/dL(277pmol/L)]。

2、病例确诊

大多数患者中，单凭高PAC和低肾素并不能诊断原发性醛固酮增多症，必须通过某项试验证实有不恰当的醛固酮分泌才可确诊，但有下列表现的患者例外：自发性低血钾、检测不到PRA或PRC、PAC≥20ng/dL(555pmol/L)。此时，只有原发性醛固酮增多症才能予以解释。但其他患者需要进行醛固酮抑制试验，方法是口服氯化钠然后检测尿醛固酮排泄量，或者静脉给予氯化钠负荷然后检测PAC。

3、亚型区分

一旦确定了原发性醛固酮增多症的诊断，必须鉴别单侧APA(罕见情况下产醛固酮癌)与双侧肾上腺增生(即IHA)。这点非常重要，因为两种疾病的治疗方案不同。我们建议采取梅奥诊所制定的流程，使用肾上腺CT和肾上腺静脉取样(adrenal vein sampling, AVS)。

三、手术切除肿瘤，是治疗原发性醛固酮增多症的一种手段，部分患者需要进行药物治疗

1、手术切除腺瘤

肿瘤可通过腹腔镜手术摘除。切除腺瘤后，术后所有患者的血钾及血压均能下降，完全缓解者占50～70%。以腹腔镜单侧肾上腺全切术为首选。不推荐仅切除醛固酮腺瘤，因部分腺瘤为多发，单纯腺瘤摘除可能术后复发。特别需要注意的是：术前控制血压、血钾和酸碱平衡。

2、应用螺内酯或依普利酮

如为增生，70%患者在切除双侧肾上腺后仍有高血压，因此一般不主张手术。对于这些患者可用安体舒通控制醛固酮的过多分泌，起始剂量为50 mg口服，每日1次，在1个月内减至维持量，一般为100 mg左右，每日1次；也可用阿米洛利5～10 mg po或另一种保钾利尿剂。

可以服用特异性药物依普利酮50mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因为它不同于安体舒通，它不会阻止雄激素受体（导致男性乳房发育），它是男性长期治疗的首选药物。

结语：PA患者的血压通常大幅升高。例如，在一项病例系列研究中，肾上腺皮质腺瘤和肾上腺增生患者的平均血压分别为184/112mmHg和161/105mmHg。虽然患者血压如此高，但极少发生恶性高血压。70%患者在切除双侧肾上腺后仍有高血压，因此一般不主张手术，对于这些患者可用安体舒通控制醛固酮的过多分泌。